Recomendaciones para el control de la colesterolemia en España (página 2)

PRIORIDADES DE
INTERVENCIÓN

El control de la
hipercolesterolemia es, junto a la erradicación del
tabaquismo y
el control de la hipertensión arterial, la diabetes, la
obesidad y el
sedentarismo, una de las principales estrategias para
el control de las enfermedades
cardiovasculares. Las estrategias de control de estas
enfermedades
pretenden evitar la implantación de los hábitos y
estilos de vida que favorecen la enfermedad (prevención
primordial), evitar la aparición de nuevos casos de
enfermedad entre personas libres de la misma (prevención
primaria) y entre los que ya han sufrido un episodio
cardiovascular previo (prevención secundaria). Las
acciones
concretas a realizar dependen de varios factores: la eficacia de la
intervención, el riesgo de
enfermar (a mayor riesgo, mayor beneficio de la
intervención), los costes de la intervención en
relación con sus beneficios y la carga de trabajo para
el sistema
sanitario. Por todo ello, se han establecido unas prioridades de
control de la colesterolemia y del riesgo cardiovascular derivado
de la misma4. Los grupos de
intervención ordenados de mayor a menor prioridad son los
siguientes:

1. Pacientes con enfermedad coronaria establecida u
otras enfermedades ateroscleróticas.

2. Personas sanas con riesgo alto de desarrollar
enfermedad coronaria u otra enfermedad aterosclerótica,
porque presentan una combinación de factores de riesgo-
entre ellos están la dislipemia (colesterol total y cLDL
elevados, cHDL bajo y triglicéridos elevados), el
tabaquismo, la elevación de la presión
arterial, la elevación de la glucemia y la historia familiar de
enfermedad coronaria prematura- o porque presentan una
elevación muy importante o forma grave de un solo factor
de riesgo, como la hipercolesterolemia u otras formas de
dislipemia, hipertensión arterial o diabetes.

3. Familiares de primer grado de pacientes con
enfermedad coronaria de aparición precoz u otras formas de
enfermedad aterosclerótica y de personas sanas con riesgo
cardiovascular muy alto.

4. Otras personas a las que se accede en el curso de la
práctica clínica habitual.

PREVENCIÓN PRIMARIA DE LAS
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

DETECCIÓN DE LA DISLIPEMIA Y
ESTIMACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

La hipercolesterolemia es un factor de riesgo muy
importante de la cardiopatía coronaria. La enfermedad
cardiovascular es de origen multifactorial, por ello, la
hipercolesterolemia debe ser considerada en el contexto de otros
factores de riesgo; de ahí la importancia de evaluar el
riesgo cardiovascular global. El riesgo cardiovascular expresa la
probabilidad
de padecer una enfermedad cardiovascular en un determinado
período de tiempo,
generalmente 5 ó 10 años. Dentro del concepto de
riesgo cardiovascular se incluye la probabilidad de padecer las
enfermedades ateroscleróticas más importantes:
cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular y
arteriopatía periférica. En esta estrategia
multifactorial, la clasificación de las personas en grupos
de riesgo puede realizarse mediante el uso de los perfiles de
riesgo cuantitativo o a través de aproximaciones
cualitativas.

El método
cuantitativo emplea la tabla de predicción del riesgo
cardiovascular del estudio de Framingham. Las Sociedades
Europeas de Cardiología, Aterosclerosis,
Hipertensión, Medicina de
Familia/General y la Sociedad
Internacional de Medicina del Comportamiento
recomiendan una simplificación de dicha tabla (asume un
cHDL de 39 mg/dl en varones y 43 mg/dl en mujeres), que incluye
sólo las variables:
edad, sexo,
colesterol total, tabaquismo, presión arterial
sistólica y diabetes4. El método
cualitativo emplea clasificaciones basadas en el número de
factores de riesgo y es el que sigue el National Cholesterol
Education Program II (NCEP-II)5.

La valoración global del riesgo cardiovascular
debe realizarse, preferentemente, en la atención primaria6. Los
pacientes que ya han padecido una enfermedad cardiovascular
tendrán una evaluación
y seguimiento específico, que se verá en el
apartado de prevención secundaria. En presencia de una
hiperlipemia familiar, se debe hacer una detección
selectiva al menos en los familiares de primer grado.

Las personas que no presentan ningún factor de
riesgo cardiovascular mayor (tabaquismo, hipertensión
arterial, dislipemia o diabetes mellitus), se considera que son
de riesgo cardiovascular bajo. La actuación en estas
personas consiste en acciones integradas en el marco de un
programa de
examen periódico
de salud.

En las personas asintomáticas de riesgo bajo se
recomienda practicar una determinación de colesterol total
sérico al menos una vez en los varones antes de los 35
años de edad y en las mujeres antes de los 45 años.
Después se determinará con una periodicidad de
cinco o seis años hasta los 75 años de edad. A las
personas mayores de 75 años que nunca se les haya medido
el colesterol sérico se recomienda determinárselo
una vez, como mínimo7. Se considera
hipercolesterolemia límite a las concentraciones de
colesterol sérico entre 200 y 249 mg/dl, y se considera
hipercolesterolemia definida a partir de cifras iguales o
superiores a 250 mg/dl, siempre medido el colesterol total
sérico en dos ocasiones separadas en el
tiempo7.

GRUPOS DE MAYOR RIESGO
CARDIOVASCULAR

Hiperlipemias primarias

Los pacientes con hipercolesterolemia familiar,
especialmente la hipercolesterolemia familiar heterocigota y la
hiperlipemia familiar combinada tienen un elevado riesgo de
desarrollar enfermedad cardiovascular prematura en ausencia de
otros factores de riesgo.

PREVENCIÓN Y
TRATAMIENTO

Dieta y estilos de vida

Una dieta adecuada y un estilo de vida
saludable (no fumar y mantener un nivel de actividad física acorde con la
edad y la condición física de la persona) pueden
reducir el riesgo de enfermedad coronaria. Por ello, es deseable
que la población adopte dichos hábitos, de
modo global y, en especial, aquellos grupos de personas con mayor
riesgo de sufrir aterosclerosis, como son los fumadores,
hipercolesterolémicos, obesos, diabéticos,
hipertensos, sedentarios y los familiares de enfermos con
cardiopatía isquémica precoz.

Recomendaciones dietéticas

Se debe recomendar una dieta equilibrada, con el aporte
conveniente de calorías para conseguir un peso adecuado
(un índice de masa corporal entre 20 y 25, cuando es
superior a 25 se considera sobrepeso y si es superior a 30 se
califica de obesidad). Es conveniente establecer una
reducción ponderal pactada con el paciente, lo que le
ayudará a alcanzar el objetivo
propuesto4. Puede ser razonable alcanzar una
pérdida semanal de 0,5 kg, para lo que se necesita
conseguir un balance energético negativo de 500
kcal/día. Para ello es de especial utilidad el
aumento de la actividad física.

En España se
ha consumido secularmente una dieta rica en grasa monoinsaturada
debido a un alto consumo de
aceite de
oliva, dentro del patrón denominado dieta
mediterránea. De esta forma los objetivos
nutricionales para la población española
varían entre el 35 y el 30 % de las calorías
totales aportadas por las grasas en
función
de que se utilice o no habitualmente aceite de oliva. El consumo
de grasas monoinsaturadas puede variar entre un 15 y un 20%, con
una ingestión de grasas saturadas inferior al 10%. La
ingestión de colesterol debe ser inferior a 300
mg/día. Simultáneamente, se debe aumentar el
consumo de hidratos de carbono
complejos hasta un 50-55% del aporte calórico total.
Siguiendo la idea de promover la dieta mediterránea en la
población española, en la tabla 1 se recogen
modificadas las recomendaciones dietéticas de la Sociedad
Española de Arteriosclerosis8. A ello hay que
añadir la limitación en el consumo excesivo de sal
y de alimentos ricos
en carbohidratos
simples, en especial si existe sobrepeso.

1.- Los alimentos señalados con un asterisco,
debido a su riqueza calórica, deben limitarse en obesos e
hipertrigliceridémicos.
2.- Las personas hipertensas deben limitar el consumo de sal y
productos que
la contengan, en especial conservas, salsas y comidas
precocinadas.
3.- Las carnes de pollo y pavo, sin piel, tienen
poca grasa. No obstante es preferible que no se consuma a diario
y que se sustituya por otros alimentos como pescado o
legumbres.
4.- No recomendar el consumo de alcohol,
aunque sería aceptable su consumo en los adultos que
tomasen hasta 30 g/día de alcohol (las personas delgadas y
las mujeres no deben rebasar los 20 g/día). Sería
desaconsejable dicho consumo en los obesos, mujeres embarazadas e
hipertrigliceridémicos.
Fuente: Modificado de referencia8.

Los beneficios de la dieta mediterránea son
múltiples: aumento del cHDL y disminución del cLDL,
reducción de la oxidación de las LDL,
disminución de la adhesión del monocito al
endotelio y atenuación de la proliferación de
la
célula muscular lisa, descenso de la presión
arterial e incremento de la capacidad fibrinolítica. Estos
efectos biológicos permiten considerar a la dieta
mediterránea como una excelente alternativa para la
prevención de la enfermedad coronaria.

Dado que la recomendación de un consumo moderado
de alcohol (inferior a 30 gramos diarios) puede elevar su consumo
en el conjunto de la población, incluyendo el aumento de
bebedores excesivos, el profesional sanitario no debe tener una
actitud
positiva hacia las bebidas alcohólicas ni recomendar
públicamente su consumo, aunque puede considerar
aceptable, a escala
individual, la ingestión de pequeñas
cantidades.

Los obesos y diabéticos con sobrepeso deben
adoptar una dieta hipocalórica, por lo que
limitarán el consumo de alimentos de mayor valor
energético. Cuando exista hipertensión arterial se
limitará el consumo de sal.

Consumo de tabaco

Al fumador se le debe recomendar el abandono de dicho
hábito cada vez que acuda a la consulta, de modo especial
si pertenece a grupos de riesgo alto. La intervención
básica recomendada es el consejo sanitario para dejar de
fumar. La utilización de los sustitutos de la nicotina
(parches, chicles), en especial en las personas con motivación
para dejar el hábito y con alta dependencia de la
nicotina, incrementa la eficacia de la
intervención.

Actividad física

La actividad física aeróbica tiene efectos
beneficiosos sobre el peso corporal, la presión arterial,
los lípidos
plasmáticos (elevación de la concentración
plasmática del cHDL) y la sensibilidad a la insulina,
pudiendo prevenir el desarrollo de
episodios coronarios.

La intervención deseable ha de ser
individualizada y se basa en recomendar cualquier medida que
implique un aumento de la actividad física. Si se consigue
que dicha práctica se incluya en la actividad habitual de
la vida diaria, aumentarán las posibilidades de que estas
medidas tengan éxito.
Entre tales prácticas se incluye no utilizar el ascensor,
ir andando al trabajo, aparcar a distancia del lugar al que se va
y pasear en los ratos de ocio. También se puede recomendar
la práctica de ejercicios de tipo aeróbico, como es
andar rápido, correr, nadar, practicar bicicleta o tenis,
siendo deseable que su práctica sea diaria, o al menos
cuatro días por semana.

TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO

Las estatinas (inhibidores de la HMG- CoA reductasa) son
los fármacos de elección en el tratamiento de la
hipercolesterolemia. En los ensayos
clínicos controlados, realizados en prevención
primaria con estatinas, se ha obtenido una reducción de la
morbimortalidad cardiovascular y de la mortalidad total. Son los
hipolipemiantes con mayor capacidad para descender el cLDL.
También producen, aunque en menor grado, una
elevación del cHDL y tienen buena tolerancia.

Las resinas de intercambio iónico y los fibratos
son fármacos de segunda elección, siendo
útiles en las personas con intolerancia o
contraindicación a las estatinas. No obstante, las resinas
se pueden considerar el fármaco de elección en los
niños
con hipercolesterolemia familiar heterocigota. Las resinas
descienden el cLDL, aunque pueden elevar los triglicéridos
y producen con frecuencia intolerancia digestiva. Los fibratos
son los hipolipemiantes que más descienden los
triglicéridos y más elevan el cHDL, aunque tienen
menos efecto descendiendo el cLDL, y se toleran bien.

Las resinas pueden asociarse a las estatinas para
potenciar su efecto hipocolesterolemiante. La asociación
de fibratos y estatinas puede ser necesaria en pacientes con
hipercolesterolemia asociada a hipertrigliceridemia, en los que
la monoterapia no logre controlar ambos trastornos. En los
pacientes con hipertrigliceridemia predominante se debe iniciar
el tratamiento con fibratos, debiendo limitarse el uso de las
resinas cuando los triglicéridos superen los 200
mg/dl.

Indicación del tratamiento y objetivo
terapéutico

La indicación del tratamiento dietético o
farmacológico y el establecimiento del objetivo
terapéutico se harán tras la valoración
global del paciente, prestando atención a su edad, sexo,
riesgo familiar y presencia de otros factores de riesgo
cardiovascular.

Las Sociedades Europeas de Cardiología,
Aterosclerosis, Hipertensión, Medicina de Familia/General
y la Sociedad Internacional de Medicina del Comportamiento4
recomiendan que el tratamiento intensivo, incluyendo el uso de
fármacos, se debe establecer estimando el riesgo coronario
con una tabla de riesgo (tabla 2). Dicho tratamiento podrá
aplicarse a los pacientes con un riesgo de sufrir un episodio
coronario en los próximos 10 años, igual o superior
al 20%. Dado el menor riesgo cardiovascular de la
población española en comparación con los
países del centro y norte de Europa, para
indicar el tratamiento farmacológico no se recomienda
realizar la proyección del riesgo a los 60 años de
edad, reforzándose, en este caso, las medidas
higiénico-dietéticas.

Tabla 2a.
Tabla de riesgo coronario en prevención primaria de las
Sociedades Europeas de Cardiología, Aterosclerosis,
Hipertensión,
Medicina de Familia/General y la Sociedad Internacional de
Medicina del Comportamiento4.
Varones.

El riesgo coronario es mayor que el indicado en la tabla
para las personas que presentan:

• Hiperlipemia familiar.
• Diabetes: el riesgo es aproximadamente el doble en
  varones y más del doble en mujeres. (Ver tablas
  específicas).
• Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular
  precoz.
• Concentraciones bajas de cHDL. Estas tablas asumen un
  cHDL de 39 mg/dl en varones y 43 mg/dl en mujeres.
• Concentraciones elevadas de triglicéridos
  (> 180 mg/dl).
• Personas cerca de la categoría
  superior.

Tabla
2b
Tabla de riesgo coronario en prevención primaria de las
Sociedades Europeas de Cardiología, Aterosclerosis,
Hipertensión,
Medicina de Familia/General y la Sociedad Internacional de
Medicina del Comportamiento4.
Mujeres.

El riesgo coronario es mayor que el indicado en la tabla
para las personas que presentan:

• Hiperlipemia familiar.
• Diabetes: el riesgo es aproximadamente el doble en
  varones y más del doble en mujeres. (Ver tablas
  específicas).
• Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular
  precoz.
• Concentraciones bajas de cHDL. Estas tablas asumen un
  cHDL de 39 mg/dl en varones y 43 mg/dl en mujeres.
• Concentraciones elevadas de triglicéridos
  (> 180 mg/dl).
• Personas cerca de la categoría
  superior.

Tabla
2c
Tabla de riesgo coronario en prevención primaria de las
Sociedades Europeas de Cardiología, Aterosclerosis,
Hipertensión,
Medicina de Familia/General y la Sociedad Internacional de
Medicina del Comportamiento4.
Varones con diabetes.

El riesgo coronario es mayor que el indicado en la tabla
cuando se da:

• Hiperlipemia familiar.
• Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular
  precoz.
• Concentraciones bajas de cHDL. Estas tablas asumen un
  cHDL de 39 mg/dl en varones y 43 mg/dl en mujeres.
• Concentraciones elevadas de triglicéridos
  (> 180 mg/dl).
• Personas cerca de la categoría superior.
   

Tabla 2d
Tabla de riesgo coronario en prevención primaria de las
Sociedades Europeas de Cardiología, Aterosclerosis,
Hipertensión, Medicina de Familia/General y la Sociedad
Internacional de Medicina del Comportamiento4.
Mujeres con diabetes.

Notas al píe de las tablas 2c y 2d:

El riesgo coronario es mayor que el indicado en la tabla
cuando se da:

• Hiperlipemia familiar.
• Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular
  precoz.
• Concentraciones bajas de cHDL. Estas tablas asumen un
  cHDL de 39 mg/dl en varones y 43 mg/dl en mujeres.
• Concentraciones elevadas de triglicéridos
  (> 180 mg/dl).
• Personas cerca de la categoría
  superior.

También, pueden emplearse los criterios del NCEP
-II5, que recomienda el tratamiento farmacológico cuando
el cLDL es igual o mayor de 190 mg/dl en las personas que
presentan menos de dos factores de riesgo, y cuando el cLDL es
igual o mayor de 160 mg/dl en las personas que presentan dos o
más factores de riesgo (véase tabla 3).

Tabla 3
Decisiones de tratamiento en prevención primaria basadas
en el cLDL5.

Se consideran factores de riesgo a los siguientes: Edad
(en varones ³ 45 años, y en las mujeres ³ 55
años), tabaquismo, hipertensión arterial (³
140/90 mm Hg o empleo de
medicación antihipertensiva), diabetes mellitus, cHDL <
35 mg/dl y antecedentes familiares de enfermedad coronaria precoz
(antes de los 55 años de edad en familiares masculinos de
primer grado, o antes de los 65 años de edad en familiares
femeninos de primer grado).

Si la concentración de cHDL es ³ 60 mg/dl, se resta un
factor de riesgo.

* En los varones de menos de 35 años de edad y en
las mujeres premenopáusicas el tratamiento
farmacológico se indicará cuando el cLDL sea igual
o mayor a 220 mg/dl.

En presencia de hiperlipemia familiar o diabetes
mellitus tipo 2 se podría considerar el tratamiento
farmacológico cuando el cLDL sea mayor de 130
mg/dl.

La introducción de fármacos, cuando
esté indicada, se hará tras un periodo de 3-6 meses
de seguimiento, con recomendaciones de cambios en la dieta y en
el estilo de vida.

En los pacientes de riesgo alto (riesgo igual o superior
al 20% – tabla 2 – o personas que presentan dos o más
factores de riesgo – tabla 3 -) el objetivo terapéutico se
establece en un cLDL inferior a 130 mg/dl.

Seguimiento

Las actuaciones para el seguimiento de los pacientes con
hipercolesterolemia se fundamentan en los recursos propios
del sistema sanitario, la experiencia clínica del
médico y la situación personal del
paciente.

El paciente debe ser evaluado a los tres y seis meses de
iniciar las recomendaciones sobre hábitos saludables de
vida, procurando utilizar la visita para reforzar dichos
consejos. En los casos en que se inicie un tratamiento
farmacológico se vigilará trimestralmente, con
objeto de detectar la aparición de efectos no deseables
atribuibles a los fármacos y de alcanzar el objetivo
terapéutico. Cuando se llegue a la colesterolemia deseable
se distanciarán los controles a cada 6-12
meses.

El contenido de este seguimiento (tabla 4) conlleva la
determinación de un perfil lipídico completo,
consistente en colesterol total, cHDL y triglicéridos. Con
estos datos se
calculará el cLDL. Además, en pacientes en
tratamiento farmacológico se determinarán las
transaminasas; en caso de mialgias o de asociación de
fármacos con riesgo de miopatía hay que
añadir la determinación de la CPK.

Tabla 4
Actividades de seguimiento en prevención
primaria.

Tabla 5
Indicaciones del tratamiento basadas en el cLDL en
prevención secundaria.

* Especialmente cHDL bajo y
triglicéridos altos, diabéticos y
trasplantados.

Tabla 6a
Fármacos hipolipemiantes indicados en prevención
secundaria según el tipo de alteración
lipídica (cLDL y triglicéridos).

* En éste grupo la
elección del fármaco o de la asociación de
fármacos dependerá de las concentraciones relativas
de cLDL y de triglicéridos. Cuando los
triglicéridos estén muy elevados y el cLDL sea
moderadamente alto se elegirán los fibratos. Si no se
consiguen los objetivos terapéuticos se
añadirán las estatinas.

Tabla 6b
Fármacos hipolipemiantes indicados en prevención
secundaria según el tipo de alteración
lipídica (cHDL, cLDL y triglicéridos).

Es importante conocer la evolución de los otros factores de riesgo
no lipídicos, dada la repercusión que tienen al
incrementar el riesgo cardiovascular. Por lo tanto, en cada
revisión se insistirá en el consejo antitabaco, en
caso de una persona fumadora, se determinará la
presión arterial y anualmente se medirá la
glucemia. Para conseguir los objetivos de control de la
colesterolemia es fundamental valorar adecuadamente el
cumplimiento por parte del paciente de las medidas
higiénico-dietéticas y
farmacológicas.

Factores determinantes de la eficiencia del
tratamiento

Una vez demostrada la eficacia en la reducción de
los episodios coronarios con los fármacos hipolipemiantes,
existen otros factores que tienen influencia en la
relación coste-efectividad, como son el riesgo coronario
inicial del paciente, el porcentaje de reducción del
colesterol total y del cLDL, alcanzado con las intervenciones, y
el coste económico de éstas.

La reducción de la colesterolemia conseguida con
las intervenciones farmacológicas determina, junto con el
resto de factores señalados, el número necesario de
pacientes a tratar para evitar un caso de enfermedad (NNT). De
esta forma a mayor reducción de la colesterolemia, con un
mismo riesgo inicial, menor NNT y mejor relación
coste-efectividad.

PREVENCIÓN SECUNDARIA DE LAS
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

La cardiopatía isquémica y sus
consecuencias, como la insuficiencia
cardíaca, son un motivo muy frecuente de consulta e
ingreso en los hospitales españoles. La prevención
secundaria y la rehabilitación agrupan todas las medidas
para disminuir la mortalidad y el riesgo de presentar nuevos
episodios clínicos en pacientes con coronariopatía
preexistente.

El riesgo de presentar nuevos episodios es mucho mayor
en pacientes con cardiopatía isquémica que en la
población general. Este mayor riesgo en prevención
secundaria que en prevención primaria, es lo que determina
que los pacientes con enfermedad coronaria establecida u otra
enfermedad aterosclerótica constituyan la primera
prioridad en la intervención, que deban ser controlados de
una manera mucho más rigurosa y que las indicaciones y
objetivos terapéuticos sean más
exigentes.

El manejo de estos pacientes consiste en disminuir dicho
perfil de riesgo alto, tratando todos los factores de riesgo
susceptibles de ser modificados y consiguiendo unos niveles donde
se ha demostrado el máximo beneficio, es decir, el
mínimo riesgo. Para la dislipemia y la hipertensión
arterial estos niveles se estiman más bajos que en la
población general. Además, se deben prescribir
fármacos profilácticos que han demostrado disminuir
la mortalidad.

PAPEL DE LA DISLIPEMIA EN LA
PREVENCIÓN SECUNDARIA

La dislipemia es muy frecuente en pacientes con
enfermedad cardiovascular. Numerosos estudios
anatomo-patológicos, clínicos y de
intervención han puesto de manifiesto que la
hipercolesterolemia es uno de los factores de riesgo principales
para la recurrencia de las enfermedades cardiovasculares,
especialmente la cardiopatía isquémica.

En la década de los 80 aparecen las estatinas,
que logran una reducción muy importante de la
colesterolemia y, además, reducen los triglicéridos
y aumentan el cHDL. Además, estabilizan la placa de
ateroma y mejoran la función endotelial. Todos estos
mecanismos de acción
son los responsables de los efectos beneficiosos producidos por
las estatinas, que se traducen en una disminución de la
morbilidad y mortalidad cardiovascular y total.

Distintos ensayos clínicos con fármacos
hipolipemiantes en prevención secundaria han demostrado
una reducción de la morbimortalidad coronaria.

PAPEL DE LA DIETA EN LA
PREVENCIÓN SECUNDARIA

La dieta tiene, junto a otros cambios en el estilo de
vida, un importante papel en la prevención secundaria de
la cardiopatía isquémica. Hasta el momento, se han
realizado distintos ensayos clínicos de
intervención con dieta pobre en grasa en enfermos
coronarios, cinco de ellos han obtenido resultados consistentes
con el efecto favorable de la intervención
dietética.

Los efectos beneficiosos de la dieta mediterránea
sobre los distintos factores relacionados con el desarrollo de la
aterosclerosis, permiten recomendarla a la población
española, junto a otros hábitos
saludables.

INDICACIONES Y OBJETIVOS
TERAPÉUTICOS EN EL TRATAMIENTO DE LA DISLIPEMIA

En la fase aguda del infarto agudo
de miocardio o tras la cirugía de revascularización
coronaria el colesterol total, el cLDL y el cHDL descienden y los
triglicéridos se elevan. Estos cambios lipídicos
pueden persistir varias semanas. Por ello, se debe hacer la
analítica en las primeras 24 horas tras el infarto, que
refleja mejor la concentración previa a éste
episodio, y otra a los tres meses.

La dieta baja en grasas saturadas y colesterol debe ser
prescrita e instaurada en el hospital a todos los enfermos con
cardiopatía isquémica y otras enfermedades
cardiovasculares de origen aterosclerótico,
independientemente de las concentraciones
lipídicas.

En algunos pacientes el tratamiento farmacológico
debe instaurarse antes o continuarse durante su ingreso, si se
conocía que eran hipercolesterolémicos y estaban ya
en tratamiento farmacológico. El tratamiento precoz con
estatinas tras un síndrome coronario agudo mejora la
función endotelial, reduce los episodios y la mortalidad
coronaria, y facilita el cumplimiento terapéutico tras la
hospitalización. Por ello, las personas con elevaciones
importantes del cLDL y del colesterol total, superiores a 160 y
240 mg/dl respectivamente, deben recibir tratamiento
farmacológico durante el ingreso hospitalario.

Teniendo en cuenta la evidencia disponible, se formulan
las recomendaciones en prevención secundaria para el
manejo y tratamiento de la dislipemia, recogidas en las tablas 5
y 6. En prevención secundaria el tratamiento
farmacológico se instaurará con un cLDL ³ 130
mg/dl y el objetivo terapéutico será cLDL < 100
mg/dl.

CONTROL Y SEGUIMIENTO DE LA
DISLIPEMIA

El tratamiento hipolipemiante es un tratamiento a largo
plazo, en la mayoría de los pacientes es de por vida. Por
ello, es tan importante indicarlo como mantenerlo, asegurando el
cumplimiento por parte del enfermo y vigilando los objetivos
terapéuticos y los posibles efectos secundarios. La
estrategia propuesta para el manejo de la dislipemia en
prevención secundaria se recoge en la tabla 7.

Tabla 7
Manejo de la dislipemia en el paciente con síndrome
coronario agudo.

PROGRAMAS DE PREVENCIÓN
SECUNDARIA

Los programas de
prevención secundaria agrupan todas las medidas tendentes
a disminuir la mortalidad y el riesgo de presentar nuevos
episodios isquémicos en los pacientes con enfermedad
coronaria establecida u otra enfermedad aterosclerótica.
La utilidad de estos programas se ha demostrado en numerosas
publicaciones de las últimas décadas.

La complejidad de la enfermedad cardiovascular y la
necesidad de controlar los factores de riesgo con un nivel de
exigencia elevado aconsejan que los pacientes con
cardiopatía isquémica y otras enfermedades
cardiovasculares sean tratados en el
marco de programas de prevención secundaria y
rehabilitación, que han sido recomendados por la Sociedad
Española de Cardiología9.

Contenido de los programas

La organización de los programas
variará dependiendo de las necesidades y de los recursos
disponibles; sin embargo, los principales componentes de los
mismos deberían de poder llevarse
a cabo en todos los centros. Los tres pilares fundamentales son:
el control de los factores de riesgo, el entrenamiento
físico supervisado y el tratamiento
psicológico.

La promoción de un estilo de vida saludable es
la base sobre la que se sustenta el programa. El entrenamiento
físico programado durante dos o tres meses en el marco de
un programa de prevención ha demostrado ser beneficioso,
disminuyendo la mortalidad y mejorando la calidad de
vida. El mantener una actividad física de manera
permanente es una parte importante de éstos
programas.

Para que el paciente pueda conseguir y mantener un
estilo de vida saludable es necesario que las personas que
convivan con él se impliquen. Del mismo modo, los cambios
en el estado de
ánimo son relativamente frecuentes y requieren un
tratamiento especializado.

Descripción del programa

A. Modificación del estilo de
vida

1. Dejar de fumar completamente.

2. La dieta debe ser pobre en grasa saturada y en
colesterol, tal como previamente se ha comentado. Se puede
aceptar un consumo total de grasa elevado (hasta el 35 % del
aporte calórico), siempre que sea a expensas de grasa
procedente del aceite de oliva, dentro del característico
patrón de la dieta mediterránea. Asimismo, se
tendrá en cuenta la necesidad de controlar el aporte
calórico total para evitar el sobrepeso, moderar el
consumo de bebidas alcohólicas y limitar la sal cuando
exista hipertensión arterial.

3. Llevar a cabo una actividad física regular y
de acuerdo con las pautas marcadas por los resultados de la
prueba de esfuerzo, que previamente debe hacer todo
paciente.

B. Control de los factores de riesgo

Para mejorar el perfil de riesgo, es necesario conseguir
en este grupo unos niveles más bajos en los factores de
riesgo que en la población sana, para lo cual,
además de la modificación del estilo de vida, es
necesario en muchas ocasiones añadir
fármacos.

1. Lípidos. El objetivo terapéutico es que
el cLDL sea igual o inferior a 100 mg/dl y el colesterol total
inferior a 200 mg/dl y modificar el cHDL y los
triglicéridos lo más favorablemente posible. Esto
se hace primero con dieta y si no es suficiente es necesario
añadir fármacos, esencialmente estatinas, conforme
a lo señalado en las tablas 5 y 6.

2. Presión arterial. Si la presión
arterial es igual o superior a 140/90 mm Hg, se debe reducir esta
mediante medidas higiénico-dietéticas primero y, si
no se consigue, se deben prescribir fármacos. En pacientes
postinfarto los fármacos de primera elección son
los betabloqueantes y los IECA. En pacientes con angina
están indicados los betabloqueantes y los antagonistas del
calcio. En pacientes con disfunción ventricular e
insuficiencia cardíaca son de elección los IECA,
los diuréticos y los betabloqueantes.

3. Obesidad. Cuando el índice de masa corporal es
mayor de 25 kg/m2 hay que reducir el peso con una dieta adecuada
y la realización de una actividad física
regular.

4. Diabetes. En los pacientes diabéticos hay que
extremar el control de la glucemia. La dieta pobre en grasas
saturadas y colesterol y la actividad física son
necesarias en estos pacientes. El control riguroso del resto de
los factores de riesgo cardiovascular es esencial para reducir el
riesgo elevado que tienen estos pacientes.

C. Prescripción de fármacos
profilácticos

Algunos fármacos han demostrado reducir la
morbilidad y mortalidad cardiovascular y total en
prevención secundaria, por ello están indicados en
éstos pacientes.

a. El ácido acetilsalicílico a
pequeñas dosis, 75-200 mg/día, está indicado
en prácticamente todos los enfermos de cardiopatía
isquémica y en algunas otras enfermedades
ateroscleróticas.

b. Los betabloqueantes están indicados en los
pacientes con angina e infarto de miocardio y disfunción
ventricular y en pacientes con ciertas arrítmias
auriculares y ventriculares.

c. Los IECA están indicados en pacientes con
infarto agudo de miocardio y signos de
insuficiencia cardíaca o con disfunción
sistólica persistente.

d. Los anticoagulantes son necesarios en los pacientes
post infarto agudo de miocardio con riesgo alto de embolismo
sistémico.

D. Estudio de los familiares de primer grado de los
pacientes

A los familiares de primer grado de los pacientes con
enfermedad cardiovascular prematura (varones antes de los 55
años y mujeres antes de los 65 años), debido a su
mayor propensión a padecer la enfermedad, se les debe
estudiar los factores de riesgo una vez detectado el caso. Si los
familiares de primer grado son niños, se les puede hacer
el estudio de la presión arterial, lipemia y glucemia al
final de la adolescencia,
excepto si se sospecha la existencia de hipercolesterolemia
familiar, en cuyo caso se debe hacer cuanto antes.

Resultados de los programas de prevención
secundaria y rehabilitación

Los programas de prevención secundaria y
rehabilitación cardíaca reducen la mortalidad total
y la morbilidad y mortalidad coronaria y cardiovascular de forma
significativa. Si a ello se unen los resultados sobre
reincorporación laboral, 85% de
las personas rehabilitadas frente al 30% de los que siguen las
medidas habituales, tendremos que concluir que la razón
coste-efectividad de los programas de prevención y
rehabilitación cardíaca es hoy la más
favorable de todos los tratamientos y medidas intervencionistas
que se practican en enfermos cardíacos.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Banegas Banegas JR, Villar Álvarez F,
Pérez Andrés C, Jiménez
García-Pascual R, Gil López E, Muñiz
García J, et al. Estudio epidemiológico de los
factores de riesgo cardiovascular en la población
española de 35 a 64 años. Rev San Hig Pub
1993;67:419-445.

2.- Sans S, Kesteloot H, Kromhout D. The burden of
cardiovascular disease mortality in Europe. Task Force on the
European Society of Cardiology on Cardiovascular Mortality and
Morbidity Statistics in Europe. Eur Heart J
1997;18:1231-1248.

3.- Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Mahonen M, Tolonen H,
Ruokokoski E, Amouyel P, et al. Contribution of trends in
survival and coronary-event rates to changes in coronary heart
disease mortality: 10-year results from 37 WHO MONICA Project
populations. Lancet 1999; 353:1547-1557.

4.- Wood D, de Backer G, Faergerman O, Graham I, Mancia
G, Pyörälä K. Prevention of coronary heart disease
in clinical practice. Recommendations of the Second Joint Task
Force of European and other Societies on Coronary Prevention. Eur
Heart J 1998;19:1434-1503.

5.- National Cholesterol Education Program. Second
Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment
of high blood cholesterol in adults. (Adult Treatment Panell II).
Circulation 1994;89:1329-1445.

6.- Ministerio de Sanidad y Consumo. Sociedad
Española de Cardiología. Consenso para el Control
de la Colesterolemia en España. Madrid: MSC;
1990.

7.- Villar Álvarez F, Maiques Galán A,
Brotons Cuixart C, Torcal Laguna J, Lorenzo Piqueres A, Vilaseca
Canals J, et al. Recomendaciones preventivas cardiovasculares:
aplicaciones prácticas del riesgo cardiovascular. Programa
de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud.
Aten Primaria 1999;24 (supl 1): 66-75.

8.- Sociedad Española de Arteriosclerosis. Dieta
y enfermedades cardiovasculares: recomendaciones de la Sociedad
Española de Arteriosclerosis. Clin Invest Arterioscl
1994;6:43-61.

9.- Plaza I, Velasco JA, Maroto JM. Prevención
secundaria y rehabilitación cardíaca en
España. Rev Esp Cardiol 1996:49:549-553.

Fernando Villar Álvarez, Pedro Mata
López, Ignacio Plaza Pérez, Francisco Pérez
Jiménez, Antonio Maiques Galán, José Antonio
Casasnovas Lenguas, José Ramón
Banegas Banegas, Luis Tomás Abadal, Fernando
Rodríguez Artalejo y Enrique Gil
López